5.1. Samhandling med skole

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Alle elever har rett til et trygt og godt skolemiljø som fremmer helse, trivsel og læring, og skolen skal arbeide kontinuerlig for å fremme helsen, miljøet og tryggheten til elevene, jf. opplæringslova § 9 A-2 og § 9 A-3 første ledd.

Skolehelsetjenestens tilbud til barn og ungdom skal blant annet omfatte helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid, samarbeid med skolen om tiltak som fremmer et godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø, og opplysning, bistand og undervisning i gruppe, klasse og på foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a, c og f.

Skolehelsetjenesten skal i samarbeid med skolens personell, elever og foreldre skape en helsefremmende skole gjennom å fremme godt lærings- og arbeidsmiljø med hensyn til helse, trivsel og sikkerhet. Tiltakene gjelder hele skolemiljøet, både fysisk og psykososialt, innendørs og utendørs.

Skolehelsetjenesten skal videre bidra til at det etableres rutiner for håndtering av legemidler i barnehager, skoler og skolefritidsordninger, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 8,

Skolehelsetjenesten bør være kjent med opplæringsloven kapittel 9a, Elevane sitt skolemiljø, og med kravene i forskrift 1. desember 1995 nr. 928 om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v.

For å oppfylle plikten til samarbeid med skolen og de øvrige pliktene skolehelsetjenesten har etter forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten, bør skolehelsetjenesten etablere et systemrettet samarbeid med skolen, samt utarbeide samarbeidsrutiner og felles planer.

Skolen skal samarbeide med relevante kommunale tjenester om vurdering og oppfølging av barn og unge med helsemessige, personlige, sosiale eller emosjonelle vansker, jf. opplæringsloven § 15-8. Samarbeidsplikten gjelder både om enkeltelever og samarbeid på systemnivå, og ansvaret for å oppfylle plikten til samarbeid er lagt til skolen. Skolehelsetjenesten vil være en helt sentral samarbeidspartner for skolen etter denne bestemmelsen (Kunnskapsdepartementet, 2018). 

Hvorfor bør skolehelsetjenesten ha et systemrettet samarbeid med skolen?

Et samarbeid som bygger på struktur, tydelig arbeidsfordeling og gode rutiner med rolleavklaring, har større mulighet for å fungere på lang sikt enn når samarbeidet er tilfeldig og personavhengig (Campbell et al., 1995; Hjälmhult et al., 2002: Socialstyrelsen et al., 2016).

Hensikten med et samarbeid er å skape en mergevinst og bedre kvalitet i de tiltak og handlinger i virksomhetene som sikrer barn og unge et godt skole- og oppvekstmiljø (Kunnskapsdepartementet, 2015).

Skolehelsetjenesten bør være er en viktig samarbeidspartner for skolen (Kunnskapsdepartementet, 2015). Skolehelsetjenesten skal være sentral i det helsefremmende og forebyggende arbeidet med å sikre et godt psykososialt skolemiljø for alle elever, og skal ha et helthetlig blikk på kompetanse om helse, oppvekst og livskvalitet. Videre skal den være en støtte for barn og unge i en sårbar fase og bidra til å hindre frafall i videregående opplæring. Når skolehelsetjenesten er lett tilgjengelig på skolen, kan tjenesten avdekke problemer tidligere og nå frem til alle barn og unge uavhengig av sosial bakgrunn. Skolehelsetjenesten kan håndtere helsemessige problemstillinger som står i veien for læring (Wang et al., 2014; Hill et al., 2012; Baisch et al., 2011). Undersøkelser viser at samarbeidende personell ønsker økt tilstedeværelse av helsesykepleier på skolen og i undervisning (Winland et al., 2004).

På skoler der skolehelsetjenesten er tilgjengelig, øker den proaktive og universelle jobbingen mot alle elever. Samarbeidet med skolen blir bedre og gir også større mulighet til å delta i utarbeidelse skolens planer (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015). Se anbefalingen Lavterskeltilbud.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolehelsetjenesten skal bidra til kommunens tverrsektorielle folkehelsearbeid, herunder bidra med oversikt over helsetilstanden og de faktorer som kan virke inn på helsen til barn og ungdom, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 9, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 og folkehelseloven § 5.

En rekke av oppgavene skolehelsetjenesten er tillagt gjennom forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 forutsetter også at tjenesten har en slik oversikt. Arbeid med oversikten over helsetilstanden og de faktorer som kan virke inn på helsen til barn og unge, vil bidra til at skolehelsetjenesten får oversikt over status og utfordringer i barne- og ungdomspopulasjonen. I tillegg bør skolehelsetjenesten ha kjennskap til og kunne bruke ulike eksisterende kilder til oversikt over populasjonen på skole- og lokalnivå.

Tilbudet i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte samarbeid med skolen om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø for elever, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav f. I utarbeiding av planer og tiltak for å fremme elevenes trivsel, læring og helse, skal skolehelsetjenesten samarbeide med skolen, se anbefalingen Systemrettet samarbeid. Å ha en felles oversikt over elevpopulasjonens helsetilstand og faktorer som kan påvirke denne bør være en del av skolehelsetjenestens samarbeid med skolen.

En oversikt vil bidra til at skolehelsetjenesten kan løse sine oppgaver på en god og hensiktsmessig måte. Hensikten er å få en felles forståelse sammen med skolen om utfordringer og muligheter i elevpopulasjonen som helhet, i tillegg til det enkelte individ. Dette bidrar til at man kan planlegge og iverksette tilpassede helsefremmende og forebyggende tiltak på universelt-, gruppe- og individnivå. Forebyggende helsetjenester som skolehelsetjenesten har en bred kontaktflate mot barn og ungdom, noe som gir tjenesten en unik innsikt i barn- og ungdoms situasjon. Dette er ikke bare knyttet til helseforhold, men også levekår, nettverk og fysisk og psykisk miljø, skoleforhold mv.

Gjennom oversikten vil skolehelsetjenesten også kunne måle utvikling over tid, fastsette mål for utvikling av tiltak og måle effekt av tiltak (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011).

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Barn og unge har rett og plikt grunnskoleopplæring, og rett til videregående opplæring, jf. opplæringsloven § 2-1 og § 3-1. Det er skolen som har det overordnede ansvaret for undervisning av elever.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte bistand og undervisning i gruppe, klasse og på foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav c. For å oppfylle forskriftens krav om bistand i undervisning, bør skolehelsetjenesten tilby bistand i undervisning etter skolens læreplan i aktuelle fag, samt tilby samtaler og veiledning til grupper av elever med særskilte behov, i samarbeid med skolen.

Skolehelsetjenestens plikt til å bistå i undervisning er begrenset til å gjelde i den grad skolen ønsker slik bistand («i den utstrekning skolen ønsker det»). Fordi skolen har det overordnede ansvaret for undervisningen, må den undervisningen som skolehelsetjenesten skal bidra i samkjøres med skolens undervisningsplaner. Dette gjøres best gjennom et tett samarbeid mellom skolen og skolehelsetjenesten, og bør inngå som en del av det systemrettede samarbeidet mellom skolehelsetjenesten og skolen, se anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Skolehelsetjenesten bør bidra i det helsefremmende arbeidet slik at undervisningen blir en prosess som setter barn og unge bedre i stand til å få økt kontroll over og forbedre og bevare sin helse, og dermed gjøre sunne valg enklere (WHO, 1986).

En kombinasjon av helseundervisning, forebygging og helsefremmende arbeid vil bidra til at ungdom tar sunne valg. Formidling av helsefaglige utfordringer og kunnskap i klasser kan kombineres med utdypning gjennom samtale og veiledning i grupper. I gruppene bør utveksling av tanker og meninger elevene imellom vektlegges for å skape egenaktivitet, involvering, innlevelse og læring.

For å ta informerte valg, trenger barn og ungdom god og riktig informasjon om ulike faktorer som påvirker helsen. Helseundervisning og opplysning kan øke kunnskap, etablere positive holdninger og styrke ferdigheter. Opplysning og undervisning kan også bidra til å etablere positive sosiale normer relatert til atferd som påvirker helsen innenfor en populasjon (Langford et al., 2014).

Ett tett samarbeid mellom skolen og skolehelsetjenesten er nødvendig for å kunne arbeide helsefremmende og forebyggende på et tidlig stadium for å bedre elevenes skole- og oppvekstmiljø. Ved at skolehelsetjenesten med sitt helsefremmende og forbyggende perspektiv samarbeider med lærerne om helserelatert undervisning, vil de kunne komplettere hverandre (Socialstyrelsen et al., 2014).

Brukerne av skolehelsetjenesten peker på at ungdom ønsker mer kunnskap om hva som påvirker den fysiske og psykiske helsen og sammenhengen mellom disse aspektene.

Når skolehelsetjenesten bidrar i undervisningen viser erfaring at elever lettere oppsøker skolehelsetjenesten i etterkant.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolehelsetjenestens tilbud skal blant annet omfatte undervisning i grupper, klasser og på foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, og styrking av barn og unges autonomi knyttet til deres seksuelle helse, jf. forskrift i helsestasjons og skolehelsetjenesten § 6 bokstav f og j. Bistand i undervisning og grupper om seksuell helse bør tilbys både på barne- og ungdomstrinnet, samt på videregående. Se videre anbefalingen Undervisning og anbefalingen Foreldremøter.

Folkehelse og livsmestring er viktige temaer i skolen. Gode helsevalg er en del av å mestre livet, og kunnskap om fysisk, psykisk og seksuell helse og konsekvenser av livsstil har stor betydning (Kunnskapsdepartementet, 2016). Skolebasert seksualitetsundervisning kan sikre at barn og unge får nødvendig kunnskap, ferdigheter og holdninger knyttet til seksuell helse, forhold som fremmer livsglede, mestring og følelse av egenverd gjennom livet. Seksuell helse er et område der skolehelsetjenesten erfaringsvis kan bidra med viktig kompetanse i tillegg til skolens kompetanse. Den universelle tilnærmingen ved undervisning kan suppleres og forsterkes med skolehelsetjenestens mulighet til individuell veiledning. Når skolehelsetjenesten er synlig for alle i gruppeundervisning, vil det være lettere for enkeltelever å ta kontakt for individuell rådgivning ved behov. Se mer i anbefalingen Helsesamtale på 8.trinn og anbefalingen Besøk på HFU.

Konkret undervisning om fysiologi og anatomi, prevensjonsmidler og seksuelt overførbare infeksjoner er ett område i seksualundervisningen som stiller høye krav til oppdatert og god kunnskap. Skolehelsetjenesten bør i særlig grad tilby sin kompetanse i denne delen av undervisningen.

Bakgrunn og prinsipper for undervisning

• Fremme seksuell helse: Åpenhet, respekt for mangfold og positive holdninger til seksualitet er samfunnsmessige faktorer som fremmer seksuell helse. WHO og andre internasjonale institusjoner vektlegger at man best forebygger utfordringer og vanskeligheter relatert til seksuell helse, overgrep, ulovlig seksuell praksis, uønsket svangerskap og seksuelt overførbare infeksjoner, ved å fremme og fokusere på seksualitetens positive sider (WHO, 2001).
• Alderstilpasset tilnærming: Grunnlaget for seksuell glede, mestring og trygg identitet legges tidlig i barndommen, og alderstilpasset undervisning om kropp, identitet og mestring er avgjørende for senere utvikling (Hoskins et al., 2015).
• Undervisning før behovet er der: Elever bør få seksualitetsundervisning før de får behov for kunnskapen (Hoskins et al., 2015). Undervisning om kondombruk, prevensjon og utfordringer relatert til seksualitet og rus, bør komme før elevene kommer i situasjoner der kunnskapen skal tas i bruk. Det fører blant annet til at ungdom debuterer senere, er flinkere til å bruke kondom og prevensjon og utvikler et positivt forhold til egen seksualitet og intimitet.
• Informasjon og kunnskap i trygge omgivelser: Internett er en viktig kilde til kunnskap om kropp, grenser og seksualitet, men informasjonen på Internett kan være uriktig eller gi et forvrengt bilde av virkeligheten. Seksualitetsundervisning fra trygge voksne med relevant kompetanse er derfor et viktig korrektiv og bidrag.
• Handlingskompetanse: Tilgang til kunnskap, informasjon og undervisning om seksualitet, seksuell helse og mellommenneskelige relasjoner er grunnleggende for å oppnå handlingskompetanse og kontroll over egen helse.
• Universelle og individuelle tiltak og rom for refleksjon: Bidrag i undervisning vil nå alle elevene. Elevene bør få mulighet til å reflektere rundt relasjoner, følelser, verdier, holdninger, og på den måten lære seg grunnleggende kommunikasjonsferdigheter.
• Normkritisk tilnærming handler om å utfordre forståelsen av roller og normer i samfunnet, å vurdere om praksis og verdier hører sammen, samt eventuelt å utfordre en etablert praksis. Verdien av normkritikk i for eksempel seksualitetsundervisning er at det åpner for diskusjon om hva seksuell helse er i lys av eksisterende og akseptert mangfold i samfunnet.
• Avdekke og forebygge overgrep: Det er bred konsensus i fagmiljøene om at et godt begrepsapparat, trygghet på og autonomi over egen kropp er viktige beskyttelsesfaktorer mot seksuelle overgrep ovenfor barn. Et positivt og trygt forholdt til egen kropp setter barn i stand til å skille mellom positiv og problematisk berøring. Muligheten til å melde fra til en voksen er viktig for å motvirke overgrep.
• Grupper med spesifikke behov: Enkelte grupper har spesifikke behov som den generelle seksualundervisning ikke nødvendigvis fanger opp. For å ivareta retten til likeverdige tjenester, bør skolehelsetjenesten vurdere å gi tilpasset undervisning i grupper eller individuelt utenfor klasserommet.

Forskingsdokumentasjon om effekt av tiltak for å redusere uønskede svangerskap

Oppsummert internasjonal forskning viser at en kombinasjon av undervisning, helseopplysning, ferdighetstrening og motivering for bruk av prevensjon:

• Trolig kan redusere antall uønsket svangerskap
• Trolig fører til at en større andel som bruker kondom ved siste samleie og muligens bruker kondom konsistent ved samleie
• Effekten for andre utfallsmål viser ingen effekt eller kvaliteten på dokumentasjonen er så lav at det er vanskelig å trekke noen konklusjoner om effekten.

Se mer under Forskningsgrunnlag (Walsh et al., 2015).

Forskningsdokumentasjon om effekt av undervisning om seksuelle overgrep mot barn og ungdommer

Oppsummert internasjonal forskning viser at undervisning til barn om seksuelle overgrep trolig har effekt på flere utfall, og tyder på at slik undervisning ikke skaper mer angst og frykt. Se mer under Forskningsgrunnlag (Walsh et al., 2015).

Hovedformålet med skolebasert undervisning for å forebygge seksuelle overgrep bør være at barn og ungdom får:

• Kunnskap om hva seksuelle overgrep er
• Relevante ferdigheter for å forebygge seksuelle overgrep
• Kjennskap til hvem de skal varsle hvis de eller andre opplever seksuelle overgrep

Forskningsdokumentasjon om effekt av tiltak for å redusere relasjons- og datingvold blant ungdom

Oppsummert internasjonal forskning viser at tiltak i skole og nærmiljø (blanding av primærforebyggende og sekundærforebyggende) for å redusere forekomst av relasjons- og datingvold blant ungdom som inneholder en kombinasjon av undervisning, helseopplysningselementer og ferdighetstrening trolig:

• Har effekt på kunnskap
• På det beste trolig kan føre til færre episoder av relasjonsvold og trakassering
• Gir bedre holdninger blant ungdom.

Vurderinger

Selv om kunnskap i seg selv som oftest ikke er tilstrekkelig for å påvirke atferd, kan kunnskap være en faktor som er med å etablere positive sosiale normer relatert til helseatferd innen for en populasjon (Langford et al., 2014). Økte kunnskaper på et område kan være et ledd i et langsiktig arbeid for å påvirke atferdsendring.

Variasjonen rundt effektestimatet for atferd (episoder av relasjonsvold og trakassering) og holdninger var så stor at det er usikkert om man unngår uønsket effekt på disse utfallene. Det er derfor behov for ytterligere forskning på dette området, og for skolehelsetjenestens virkeområde og formål det vil være ønskelig å se på effekt av primærforebyggende og sekundær forebyggende tiltak separat. Se mer under Forskningsgrunnlag (Fellmeth et al., 2013; De Koker et al., 2014).

Det er behov for ytterligere forskning relatert til utvikling og evaluering av effektive tiltak for å redusere relasjonsvold og trakassering blant ungdom før spesifikke programmer kan anbefales.

Om vold og seksuelle overgrep

Barn skal vernes mot alle former for seksuelt misbruk. Et godt begrepsapparat og trygghet på egen kropp er viktige faktorer som beskytter mot seksuelle overgrep.

Skolebaserte tiltak og undervisning for å forebygge seksuelle overgrep er i tråd med tiltaksplanen En god barndom varer livet ut (regjeringen.no) som skal hindre at barn og ungdom utsettes for vold og overgrep, i eller utenfor hjemmet.

Barns tilbakemeldinger skal brukes aktivt for å forbedre tiltak til dem som har opplevd vold eller seksuelle overgrep.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolehelsetjenestens tilbud skal blant annet omfatte opplysning, bistand og veiledning individuelt og i grupper, klasse og på foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav c. Det anbefales at en del av disse lovpålagte oppgavene består i å gi elever på ungdomsskolen et tilbud om besøk på helsestasjon for ungdom (HFU).

Besøket på HFU kan gjennomføres tidlig i ungdomsskolen, men bør være relevant for flertallet av elevene. Ved å gjennomføre et besøk på HFU, vil ungdom kunne få informasjon om innholdet i tilbudet, hva de kan ta opp, hvordan konsultasjonene gjennomføres og hva det innebærer å eksempelvis teste seg for kjønnssykdommer.  
 
Det er et mål med besøket at ungdom får konkret kjennskap til:

• helsestasjonens beliggenhet
• at tilbudet er gratis
• hvilke åpningstider de har 
• hvilke tilbud som gis på HFU og i andre deler av helsetjenestene 

Kjennskap til tilbudet i HFU vil kunne bidra til økt bruk, og være et viktig tiltak for elever som faller fra i videregående skole, ungdom som har høy terskel for å oppsøke helsetjenesten og  gutter som i mindre grad oppsøker helsetjenesten, se anbefalingen Gutter. Tilbakemeldinger fra tjenesten er at mange ungdommer oppsøker HFU for å snakke om prevensjon, graviditet, abort, spisevansker, depresjon, sorg, ensomhet, vanskelige familieforhold, rus, vold, overgrep og mobbing. 

Det foreligger lite dokumentasjon på om undervisningsbesøk av elever øker bruk av HFU. I Handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort 1999 – 2003 vises det likevel til en økning i antall besøk der elevene blant annet hadde besøk på helsestasjon for ungdom (Helsedepartementet, 2004).

Tilbudet vil også fungere som et supplement til skolens undervisning og skolehelsetjenestens tilbud i veiledning av ungdom om seksualitet, prevensjon og seksuell helse. Erfaringer med undervisning i skolen viser at elevene oppsøker tjenesten i større grad i etterkant. 

Seksuell helse

God handlingskompetanse og et positivt forhold til egen kropp er avgjørende for seksuell glede, for å utvikle en trygg seksuell identitet og for sikrere seksuelle handlingsmønstre.

Ungdom som får seksualundervisning før de får behov for kunnskapen, debuterer senere, er flinkere til å bruke kondom og prevensjon, og utvikler et positivt forhold til egen seksualitet og intimitet. Dette er faktorer som forebygger seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) og uønskede svangerskap. WHO (Verdens helseorganisasjon) anbefaler at undervisning bør være relevant for ungdommens seksuelle utvikling (Hoskins et al., 2015). Se anbefalingen Undervisning om seksuell helse.

Andelen ungdom som oppgir at de har hatt sex øker for hvert klassetrinn gjennom tenårene. Syv prosent har debutert seksuelt i 8. trinn, 14 prosent i 9. trinn og 24 prosent når de går ut av ungdomsskolen (Bakken et al., 2016). Ungdom med lav sosioøkonomiske status eller som har andre sårbarhetsfaktorer, debuterer tidligere, har flere partnere og blir oftere foreldre i tenårene sammenlignet med ungdom flest.

Forskningsdokumentasjon om effekt av tiltak for å redusere uønsket svangerskap

Oppsummert internasjonal forskning viser at undervisning basert på en kombinasjon av undervisning, helseopplysning, ferdighetstrening og motivering for bruk av prevensjon:

• Trolig kan redusere antall uønsket svangerskap
• Trolig fører til at flere bruker kondom ved siste samleie og muligens bruker kondom konsistent ved samleie

Se Forskningsgrunnlag (Bergman et al., 2016).

Effekten for andre utfallsmål viser ingen effekt og/eller kvaliteten på dokumentasjonen (GRADE) er så lav at det er vanskelig å trekke noen konklusjoner om effekten.

Forskningsdokumentasjon om effekt av undervisning om seksuelle overgrep mot barn og ungdommer

Oppsummert internasjonal forskning viser at undervisning til barn om seksuelle overgrep trolig har gunstig effekt på flere utfall (ferdigheter i å beskytte seg selv, andel som vil fortelle at de har blitt utsatt for seksuelle overgrep og kunnskap om seksuelle overgrep). Slik undervisning ser heller ikke ut til å skape mer angst og frykt for seksuelle overgrep, se Forskningsgrunnlag (Walsh et al., 2015).

Forskningsdokumentasjon om effekt av tiltak for å redusere relasjons- og datingvold blant ungdom

Oppsummert internasjonal forskning viser at programmer og tiltak i skole og nærmiljø (blanding av primærforebyggende og sekundærforebyggende) for å redusere forekomst av relasjons- og datingvold blant ungdom som inneholder en kombinasjon av undervisning og helseopplysningselementer og ferdighetstrening trolig: a) har effekt på kunnskap, b) på det beste trolig kan føre til færre episoder av relasjonsvold/trakassering og c) bedring av holdninger blant ungdom, se Forskningsgrunnlag (De koker et al., 2014; Fellmeth et al., 2013).

Oversiktene viste at variasjonen rundt effektestimatet for utfallene atferd (episoder av relasjonsvold/trakassering) og holdninger var så stor at det er usikkert om man unngår uønsket effekt på disse utfallene. Det er behov for ytterligere forskning relatert til utvikling og evaluering av effektive tiltak (både primær- og sekundærforebyggende) for å redusere relasjonsvold/trakassering blant ungdom.

Vurderinger

Selv om kunnskap i seg selv som oftest ikke er tilstrekkelig for å påvirke atferd, kan kunnskap være en faktor som er med å etablere positive sosiale normer relatert til helseatferd innen for en populasjon (Langford et al., 2014). Økte kunnskaper på et område kan være et ledd i et langsiktig arbeid for å påvirke atferdsendring.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolen skal aktivt og systematisk arbeide for å fremme helsen, miljøet og sikkerheten til elevene, jf. opplæringsloven § 9 A-3. Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid og samarbeid med skole om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a og f. Skolehelsetjenesten bør derfor samarbeide tett med skolen for å sette i gang tiltak som fremmer et godt psykososialt miljø.

Skolehelsetjenesten bør se like mye etter sterke sider hos elevene som etter risikofaktorer, problemer og sykdom. Trivsel og god psykisk helse er viktig i seg selv, og beskytter unge mot emosjonelle og atferdsmessige problemer, vold og kriminalitet, tenåringssvangerskap, rusmisbruk og frafall. Strukturelle faktorer har stor betydning for å skape helsefremmende og trivselsskapende miljøer. Et godt psykososialt miljø og et godt læringsmiljø fremmer trivsel og forebygger mobbing, og det er derfor viktig at skolehelsetjenesten bidrar i det primærforebyggende arbeidet på skolen.

Den psykiske helse hos barn og unge har i særlig grad betydning for trivsel, skoleprestasjoner, og evne til å fungere i skolemiljøet. Samtidig har barn og unges skoleprestasjoner betydning for den psykiske helsen (Gustafsson et al., 2010). I skolen er mobbing og manglende mestring blant de mest alvorlige risikofaktorene for dårlig psykisk helse, og gjennomføring av programmer for å forebygge mobbing er anbefalt av Folkehelseinstituttet (Major et al., 2011).

Både norsk og internasjonal forskning viser sammenheng mellom psykisk helse og frafall i videregående skole (Breslau, 2010; Markussen et al., 2012). Tiltak som styrker barn og unge som sliter med faglige og sosiale vansker kan være effektive i forebygging av fravær og frafall. Det forebyggende arbeidet bør starte tidlig og omfatte alle faser i utdanningsløpet. Særlig er overganger mellom barneskole og ungdomsskole og mellom ungdomsskole og videregående skole sårbare faser (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013).

Andre retningslinjer og evidensbasert kunnskap om effekt av tiltak

Retningslinjer fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anbefaler blant annet at skolene bør ha helthetlige programmer som fremmer barns sosiale og emosjonelle evner og velvære hos barn i alderen 4 til 19 år, samt at skoler må ha tilgang til kompetanse, råd og støtte slik at de kan sette inn effektive tiltak (NICE, 2022).

Folkehelseinstituttet har anbefalt at programmer mot mobbing og atferdsproblemer med dokumentert effekt bør gjennomføres i grunnskolen i Norge (Major et al., 2011). Det finnes flere tilgjengelig programmer mot mobbing og atferdsproblemer som er i bruk og vurdert i Norge, se Ungsinn.no (ungsinn.no). Det er opp til skolen å bestemme om programmer skal benyttes.

Det er påpekt at mange tiltak mot mobbing ikke tar hensyn til særtrekkene ved digital mobbing (Ulriksen et al., 2016). Folkehelseinstituttets kunnskapsoversikt over digital mobbing konkluderer med at det mangler kunnskap på dette feltet, spesielt forskingsdokumentasjon av høy kvalitet. Det finnes ikke norske studier av tiltak mot digital mobbing.

Bakgrunn

Miljøfaktorer som er sentrale for å styrke barn og unges helse sammenfaller med grunnleggende forhold som gir et godt læringsmiljø. Et helsefremmende skolemiljø består av en skole som:

• Gir elevene muligheter for å delta aktivt og utfolde seg
• Gir elevene muligheter for å oppleve mestring
• Er preget av positive forhold mellom elevene, og mellom elevene og skolens personell
• Ikke opplever mobbing

Skolen er viktig for utvikling og opprettholdelse av sosiale nettverk. Et godt læringsmiljø kan gi mange gode opplevelser av fellesskap og mestring. Dette er faktorer som kan styrke og virke beskyttende på barns psykiske helse. Barns trivsel i skolen henger sammen med rapportert psykisk helse og trivsel senere i livet.

Aktivitetsplikt og varslingsplikt for å sikre at elever har et trygt og godt psykososialt skolemiljø

Det følger av opplæringsloven § 9 A-4 at alle som arbeider på skolen skal følge med på om elevene har et trygt og godt skolemiljø, og gripe inn mot krenking som mobbing, vold, diskriminering og trakassering dersom det er mulig. Alle som arbeider på skolen skal varsle rektor dersom de får mistanke om eller kjennskap til at en elev ikke har et trygt og godt skolemiljø (varslingsplikt), og ved mistanke om eller kjennskap til at en elev ikke har et trygt og godt skolemiljø, skal skolen snarest undersøke saken (aktivitetsplikt).

De ansatte i skolehelsetjenesten omfattes av betegnelsen "alle som arbeider på skolen", og har dermed i utgangspunktet varslingsplikt til rektor etter opplæringsloven § 9 A-4 andre ledd, dersom de får mistanke om eller kjennskap til at en elev ikke har et trygt og godt skolemiljø.

Helsedirektoratet har i en tolkningsuttalelse om forholdet mellom varslingsplikten i opplæringsloven og taushetsplikten i helsepersonelloven (PDF) konkludert med at de ansatte i skolehelsetjenesten yter helsehjelp i sitt arbeid med å følge opp elever i skolen, og at varslingsplikten etter opplæringsloven § 9 A-4 andre ledd ikke går foran helsepersonells taushetsplikt. Det betyr at det må vurderes i det enkelte tilfellet om de ansatte i skolehelsetjenesten har varslingsplikt, og det må vurderes konkret hvilke opplysninger som eventuelt kan formidles til rektor. 
De ansatte i skolehelsetjenesten må som utgangspunkt innhente samtykke fra elev og/eller foreldre for å kunne varsle skolens ledelse om informasjon som har kommet fram i en behandlingsrelasjon med en elev, jf. helsepersonelloven § 22. 
Det vil være brudd på taushetsplikten dersom helsesykepleier får opplysninger om en elev i egenskap av å være helsepersonell og bruker disse opplysningene til å oppsøke en situasjon hvor eleven er til stede, for deretter å varsle rektor uten å innhente samtykke. Helsesykepleier vil likevel i alvorlige situasjoner kunne ha rett til å varsle etter helsepersonelloven § 23. nr. 4, dersom tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal omfatte helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid og opplysning, bistand og undervisning i gruppe, klasse og på foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, og styrking av barn og unges autonomi og ferdigheter til å mestre sin hverdag og forhold knyttet til deres fysiske, psykiske og seksuelle helse jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a, c og i. I disse oppgavene bør skolehelsetjenesten blant annet arbeide med universelle tiltak for å forebygge bruk av tobakk, alkohol og rusmidler, og dette arbeidet bør gjøres i samarbeid med skolen.

Tobakks- og alkoholforebyggende tiltak i skolehelsetjenesten understøtter NCD-strategien 2013-2017 for forebygging av fire ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Felles underliggende risikofaktorer for de ikke-smittsomme sykdommene er usunt kosthold, fysisk inaktivitet, tobakksbruk og skadelig bruk av alkohol.

To av de sentrale målene i NCD-strategien er å:

• Forebygge at unge begynner å snuse og røyke
• Bremse økningen i alkoholforbruket, øke kunnskap om sammenhengen mellom alkohol og helse og redusere forekomsten av alkoholrelatert sykdom.

Forskningsbasert kunnskap om effekt av skolebaserte tiltak mot bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler

Kunnskapssenteret rapport (2012) «Effekten av primærforebyggende tiltak mot bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler hos barn og unge» (fhi.no) oppsummerer ti systematiske oversiktsstudier av høy metodisk kvalitet basert på internasjonal forskning, der dokumentasjonen er gradet (Berg et al., 2012). Rapporten konkluderer blant annet med at:

• Omfattende skolebaserte tiltak mot bruk av alkohol og marihuana er effektive for å forebygge bruk av både alkohol og marihuana hos 10-15-åringer.
• Skolebaserte tiltak mot illegale rusmidler som vektlegger ferdigheter, er trolig effektive for å forebygge bruk av harde rusmidler hos barn og unge.
• Skolebaserte forebyggende tiltak mot røyking som vektlegger sosiale ferdigheter hos barn og unge er muligens effektive
• Skolebaserte tiltak mot illegale rusmidler (vekt på kunnskap) og flerkomponent tiltak for å forebygge bruk av alkohol hos barn og unge er muligens effektive
• Skolebaserte tiltak mot bruk av alkohol og marihuana, som kun vektlegger kunnskaper, er trolig ikke effektive for å forebygge bruk av alkohol hos 10-15 åringer

Rapporten fremhever det at det finnes for lite dokumentasjon av god kvalitet, men at forebyggende skolebaserte tiltak er viktig for å nå alle unge, og at tiltakene bør være teoribaserte og vare over tid.

Norske rusforebyggende programmer er blitt vurdert i rapporten «Forebyggende innsatser i skolen» (Nordahl et al., 2006). Det er påpekt at det er grunn til å styrke det rusforebyggende arbeidet i grunn- og videregående skoler (Berg et al., 2012).

Vurderinger om bruk av skolebaserte tobakksforebyggende programmer:

Den synkende og lave andelen av norske unge røykere og utviklingen som viser at røyking blant unge er en marginalisert atferd (NOVA, 2015), kan tilsi at behovet for forbyggende programmer er tilsvarende redusert.

Tobakk er imidlertid svært avhengighetsskapende, og er en av de viktigste risikofaktorene for hjerte- og karsykdommer, lunge og luftveissykdommer og ulike former for kreft, og den markert sosiale gradient for dagligrøyking bidrar til sosiale helseforskjeller (Lund et al., 2005). Bruken av snus blant ungdom gir også grunn til bekymring og tilsier at fortsatt innsats i det forebyggende arbeidet overfor barn og ungdom er viktig.

Effekter av skolebaserte programmer for å forebygge bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler er generelt små, men når skolebaserte programmer inngår som et av flere tiltak i et bredere folkehelsearbeid, kan de bidra til å oppnå større, vedvarende effekt på befolkningsnivå (Faggiano et al., 2014).

Det tobakksforebyggende programmet FRI

Programmet «Vær røykfri» som blant annet bygger på prinsippene om å gjenkjenne sosial påvirkning for å starte med tobakk og styrke sosiale ferdigheter for å forbli tobakksfri, har vist effekt på forebygging av røyking og bruk av snus, og enda sterkere effekt på eksperimentering med hasj.

Programmet ble revitalisert i 2006 og skiftet navn til FRI. Endringer ble gjort for at programmet skal være enklere å ta i bruk. Det teoretiske grunnlag og innhold i programmet er ivaretatt, men kursing av lærere ble erstattet med dvd og guide på nett. Endringer ble også gjort for å gjøre programmet mer oppdatert for å være mer i tråd med dagens samfunn og for å være tilpasset endringer i læreplaner. Hovedendringen var relatert til rammer rundt programmet, ikke av faglige elementer som er viktige for effekten.

FRI bygger på VÆR røykFRI som er evaluert to ganger.

Russefeiring

Russefeiringen har lange tradisjoner i Norge, og mange bekymrer seg for hvilke følger rusmiddelbruken under feiringen kan ha. Det er hittil gjort lite forskning på dette. Negative konsekvenser av russefeiringen er bare belyst direkte i noen få studier, og ingen av disse studiene gir godt grunnlag for å vurdere russefeiring som årsak til dårligere skoleprestasjoner og dårligere helse. To studier peker imidlertid i retning av at det kan være slike sammenhenger. For mer informasjon se Folkehelseinstituttets nettsider (fhi.no).

Rus og seksualitet

Skolehelsetjenesten bør se undervisningen om seksualitet og undervisning om tobakk, alkohol og andre rusmidler i sammenheng.

For jenter som hadde opplevd en eller flere uønskede seksuelle hendelser, rapporterte 44 % i en undersøkelse at alkohol hadde vært med i bildet første gang de opplevde en uønsket seksuell hendelse. For guttene rapporterte 53 % at alkohol var med i bilde ved første uønskede seksuelle hendelse. Dersom alkohol var inne i bildet da overgrepet skjedde, var det vanligste at begge parter var beruset. En undersøkelse fra NOVA viser at effekten på forebyggende arbeidet knyttet til uønskede seksuelle hendelser har vært begrenset og at det er behov for mer forskning på området. Undersøkelsen understreker imidlertid betydningen av målrettede forebyggende tiltak, og at langvarige og planlagte tiltak er viktig for å få endring. Slike tiltak kan blant annet bestå i å snakke om holdninger i skolen over flere år (Bakken et al., 2016).

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolehelsetjenestens tilbud skal omfatte samarbeid med skole om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø for elever, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav f.

Gode rammer rundt måltidene i skolen, og et mat- og drikketilbud med god ernæringsmessig kvalitet er en del av et godt lærings- og arbeidsmiljø. Skolehelsetjenesten bør derfor bidra til dette.

Det følger av forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler § 7 at skolen skal være helsemessig tilfredsstillende. Det innebærer blant annet å sikre måltidenes ernæringsmessige og sosiale verdi, jf. § 11. Skolen skal blant annet legge til rette for at måltidets sosiale funksjoner blir ivaretatt (Helsedirektoratet, 2014).

For å sikre den ernæringsmessige verdien av måltidet, bør Helsedirektoratets retningslinjer for mat og måltider i skolen legges til grunn ved matservering. For å ivareta måltidets sosiale funksjon, bør skolen legge fysisk til rette for spising og sørge for at det blir satt av tilstrekkelig tid til at elevene trives. Skolehelsetjenesten bør samarbeide med skolen om å legge til rette for at bestemmelsene i forskriften blir overholdt.

Fremme og legge til rette for et sunt kosthold

Et sunt kosthold gir bedre skoleprestasjoner og bedre fysisk og psykisk helse (Helsedirektoratet, 2015). Tilstrekkelig søvn, fysisk aktivitet, og et godt kosthold gir overskudd og beskytter helsen. Å legge til rette for gode vaner når det gjelder fysisk aktivitet, kosthold og søvn, er viktig for å fremme en sunn vektutvikling, forebygge sykdom og plager på kort og lang sikt, samt fremme trivsel og læring.

Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen tar utgangspunkt i anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet (PDF) . Helsedirektoratets kostråd er et av kompetansemålene i faget mat og helse i skolen. Et av de sentrale målene i den norske strategien for forebygging av ikke-smittsomme sykdommer (regjeringen.no) er å øke andelen som kjenner og følger de nasjonale kostrådene, bidra til at barn og ungdom etablerer gode kostholdsvaner og gjøre det enklere for alle å velge sunne matvaner (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013).

Måltidene er en grunnleggende faktor for å fremme konsentrasjon og læring i skolen. Gode rammer for måltidet, ro og nok tid til å nyte maten gir grunnlag for gode måltidsopplevelser og trivsel. For mange barn og ungdommer utgjør måltider på skolen en vesentlig del av deres energiinntak. Måltidene på skolen påvirker kostholdet, vaner og helse, enten måltidene er medbrakt eller blir servert. Retningslinjen for mat og måltider i skolen anbefaler økt samarbeid både nasjonalt og lokalt for å bidra til gode måltidsordninger som når alle, uavhengig av sosioøkonomisk status.

Skolehelsetjenesten bør bidra til at anbefalingene i Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen implementeres av skolene.

At elevene får nok tid til å spise er en forutsetning for at de får i seg tilstrekkelig mat i løpet av skoledagen. Helsedirektoratet anbefaler minimum 20 minutters spisetid. Håndvask, å stå i kø, opprydning og annet skal ikke regnes med i disse 20 minuttene.

Måltidene i skole og SFO gir mange muligheter for pedagogisk aktivitet som kan styrke elevenes kompetanse om mat i et bredt perspektiv. Slike aktiviteter kan understøtte læringen i både mat og helsefaget og andre fag som naturfag og samfunnsfag. Skolehelsetjenesten kan bidra til en helhetlig tilnærming til arbeidet med mat og måltider ved å bidra til at retningslinjer for mat og måltider innarbeides i skolens styringsdokumenter.

Elevmedvirkning er viktig for å legge til rette for gode og trivelige måltider med sunn mat og drikke. Blant annet er det viktig at det tas hensyn til elever som på bakgrunn av religion eller kultur har begrensninger i hva de kan spise og drikke.

I dialog med elever kan spisevaner avdekkes, og elevene kan komme med forslag til for eksempel hva slags sunne produkter de kan spise. Det kan være en fin anledning til å vise sammenhengen mellom nok og riktig mat, og overskudd og energi til å klare skoledagen.

Formidling av mat- og ernæringskunnskap via skolen vil kunne påvirke matvalgene som tas hjemme. En felles forståelse av mat og måltiders betydning og plass i skolen er av vesentlig betydning for enhetlig kommunikasjon til elever og til hjemmene.

Bakgrunn

Folkehelseinstituttets Barnevekststudie viser at gjennomsnittlig en av seks (16 %) av tredjeklassingene var overvektige (inkludert overvekt definert som fedme) i perioden 2008-2012 (Hovengen et al., 2014). Undersøkelsen «Helsevaner blant skoleelever» fra 2012 viser at 12 % av guttene og 15 % av jentene i 6. klasse prøver å slanke seg (Samdal et al., 2012). Det kreves en bevissthet rundt slike utfordringer i det helsefremmende og forebyggende arbeidet knyttet til måltider i skolen.

Data fra skolemåltidsundersøkelsen (Helsedirektoratet, 2013):

• Om lag halvparten av skolelederne i grunnskolen og videregående skole kjenner til Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinje for mat og måltider i skolen.
• Bare 40 % av skolene med elever på mellomtrinnet (5.-7. klasse) hadde tilrettelagt for minst 20 minutter spisetid. På barnetrinnet var tilsvarende andel 55 %.
• Litt over 30 % av skolefritidsordningen tilbereder et daglig måltid for elevene etter skoletid.
• Rundt 80 % av rene ungdomsskoler hadde kantine eller matbod og majoriteten av videregående skoler hadde det.
• Om lag 60 % de videregående skolene som deltok i undersøkelsen hadde tilbud om brus med sukker og mange hadde daglig tilbud om kaker, vafler og boller.

Om kunnskapsgrunnlaget i retningslinjen for mat og måltider i skolen

Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen gjelder alle mat- og drikketilbud som gis gjennom hele skoledagen, inkludert på skoleturer, på SFO og i mat- og drikkeautomater på skolens område. Anbefalingene i retningslinjen er delt inn i tre deler: barneskole inkludert SFO, ungdomsskole og videregående skole.

For en nærmere redegjørelse for kunnskapsgrunnlaget som retningslinjen for mat og måltider bygger på, se kapitlene om bakgrunn og metode i de tre delene.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolen skal arbeide kontinuerlig og systematisk ansvar for å fremme helsen, miljøet og tryggheten til elevene, jf. opplæringsloven § 9 A-3 andre ledd.

Formålet til skolehelsetjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1 bokstav a, b og c. Gjennom å fremme fysisk aktivitet og bidra til at barn og ungdom kan få daglig fysisk aktivitet i skolen og i nærmiljøet, bidrar skolehelsetjenesten til et miljø som fremmer helse, trivsel og læring.

Skolehelsetjenesten bør, i samarbeid med skolens personell, elever og foreldre, bidra til å skape en helsefremmende skole. Dette gjelder hele skolemiljøet, både fysisk og psykososialt, innendørs og utendørs.

Skolehelsetjenesten bør kjenne til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. Denne har som overordnet mål å bidra til et bedre oppvekst- og læringsmiljø for elevene i skolen.

De nasjonale anbefalingene for kosthold, ernæring og fysisk aktivitet og Helsedirektoratets Veileder til forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger bør være førende for arbeidet med å legge til rette for aktiv læring, økt fysisk aktivitet og redusert sittestilling i skolen.

Fremme og legge til rette for fysisk aktivitet

Tilstrekkelig søvn, fysisk aktivitet, og et godt kosthold gir overskudd og fremmer fysisk og psykisk helse,trivsel og læring.

Forskning viser at fysisk aktivitet, god motorikk og god fysikk er viktig for elevenes kognitive funksjon (Trudeau et al., 2008), og at daglig fysisk aktivitet i skolen har positiv effekt på læring og skoleprestasjoner (Centers for Disease Control and Prevention, 2010; Singh et al., 2012).

Det er en positiv sammenheng mellom barn og ungdoms fysiske aktivitet og psykisk helse (Biddle et al., 2011), og grad av fysisk aktivitet i tenårene har en tydelig sammenheng med psykisk velvære som voksen (Sacker et al., 2006). Fysisk aktivitet og et sunt kosthold er viktig for å fremme en sunn vektutvikling og forebygge overvekt (Brown et al., 2009).

Noen av de sentrale målene i den norske strategien for forebygging av ikke-smittsomme sykdommer er å

• Øke befolkningens kunnskap om fysisk aktivitet for å fremme livskvalitet og helse og forebygging av sykdom
• Øke andelen som kjenner til og følger de nasjonale anbefalingene for fysisk aktivitet
• Legge til rette for fysisk aktivitet og en aktiv livsstil (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013).

Skolen og nærmiljøet – kan gi gode muligheter for fysisk aktivitet for alle

Barn og unge oppholder seg store deler av dagen på skolen. Både innemiljøet og utemiljøet på skolen har betydning for elevenes muligheter til å være fysisk aktive. Skolens interiør, lokaler, kvalitet på inneluft, regler for å være ute i friminuttene, skolegårdens areal og kvalitet og skolevei kan fremme fysisk aktivitet. Videre er skolens ledelse, pedagogisk og øvrig personell viktige for å legge til rette for regelmessig fysisk aktivitet og stimulere til at det utvikles livslang bevegelsesglede blant elevene.

På skoler som har en tydelig nedfelt strategi eller handlingsplan for fysisk aktivitet er elevene mer aktive (Haug et al., 2010b).

Utemiljø og skolegårdens utforming har betydning for fysisk aktivitet (Hinkley et al., 2008). Barn og ungdom som har attraktive steder med variert utforming og underlag der de kan oppholde seg og leke, er mer fysiske aktive (Sallis et al., 20011; Stratton et al., 2005; Verstraete et al., 2006; Haug et al., 2010a). Samtidig viser undersøkelser at det er meget stor variasjon i skolers uteareal og kvaliteten på arealene (Helsedirektoratet, 2014).

Tilstrekkelig med aktivitetsutstyr, for eksempel hoppetau, akebrett, frisbeeer, ulike typer baller, og enkle tiltak som oppmerking og fargelegging av paradis, labyrinter og liknende i skolegården, og organisering av aktiviteter i friminutt kan bidra til økt fysisk aktivitetsnivå hos elevene (Verstraete et al., 2006; Stratton et al., 2005; Haug et al., 2010a). Det er en markert reduksjon i aktivitetsnivået hos elever fra barneskolen til ungdomsskolen (Helsedirektoratet 2012), og det er som regel bedre tilrettelagt for uteaktiviteter i barneskolen enn på ungdomsskolen.

Skolebaserte intervensjoner som har hatt hovedvekt på strukturelle tiltak for å legge miljøet og forholdene bedre til rette for fysisk aktivitet, har hatt effekt på alle elever uavhengig av sosioøkonomisk bakgrunn (De Bourdeaudhuij et al., 2011). Slike tiltak virker på den måten sosialt utjevnende.

Miljørettet helsevern i barnehager og skoler

Skolehelsetjenesten bør kjenne til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler som har som overordnet mål å bidra til et bedre oppvekst- og læringsmiljø for elevene i skolen.

Det følger av forskriftens § 7 at skolen skal være helsemessig tilfredsstillende. Dette innebærer blant annet å ta hensyn til:

• Beliggenhet for ny virksomhet (§ 8)
• Utforming og innredning (§ 9)
• Muligheter for aktivitet og hvile (§ 10)
• Måltider (§ 11)
• Psykososiale forhold (§ 12)

Samarbeid med frisklivssentraler

En del frisklivssentraler har tilbud til barn og unge og deres foreldre (Helsedirektoratet, 2016). De tilbyr aktiviteter og kurs tilpasset barn og ungdom som trenger oppfølging etter veiing og måling, eller som av ulike grunner ikke deltar i annen organisert aktivitet.

Tilbudene er egnet for barn og unge som mangler sosiale nettverk eller har foreldre som ikke har mulighet til å betale for fritidsaktiviteter. Frisklivssentralene samarbeider med andre offentlige, private og frivillige aktører. De har god oversikt over og kan introdusere deltakerne til aktuelle tilbud etter oppfølgingsperioden.

Skolehelsetjenesten bør etablere et samarbeid med frisklivssentraler der disse er etablert.

Frivillige lag og organisasjoner

Frivillige lag og organisasjon er en viktig brikke i kommunens arbeid med folkehelse og forebygging. Et samarbeid med lokale idrettslag og skolen kan bidra til å inkludere barn og unge i organiserte aktiviteter med sine jevnaldrende, se Trygghet, deltakelse og engasjement - regjeringens arbeid for barn og ungdom (regjeringen.no).

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte opplysning, bistand og undervisning i foreldremøter i den grad skolen ønsker det, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav c.

Det er viktig at helsepersonell deltar på foreldremøter for å:

• Gi helseinformasjon
• Informere om skolehelsetjenestens tilbud
• Gjøre tjenesten kjent og gjøre det lettere for foreldre å ta kontakt

Helseinformasjon til foreldre

Skolehelsetjenesten bør bidra til å gjøre foreldrene oppmerksomme på betydningen av helsefremmende vaner og informere foreldrene om hvordan de kan legge til rette for vaner som fremmer helse, trivsel, konsentrasjon og læring både hjemme og på skolen.

Å ta initiativ til diskusjon i foreldregruppen kan skape refleksjon om felles utfordringer. Foreldre kan også gjennom refleksjon forstå hvordan de kan legge til rette for helsefremmende vaner og for å støtte og motivere barna og ungdommene.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte opplysning, bistand og undervisning i grupper, i den utstrekning skolen ønsker det, og styrking av barn og unges autonomi og ferdigheter i å mestre sin hverdag, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav c og i. Tjenesten bør rette særlig oppmerksomhet mot barn og ungdom med spesielle behov. Som et ledd i dette kan tjenesten tilby samtalegrupper til barn og ungdommer som opplever samlivsbrudd mellom foreldrene. 

Hvert år opplever mange barn og unge samlivsbrudd i familien. For noen kan samlivsbrudd bidra til at risikoen for emosjonelle og atferdsmessige tilpasningsproblemer økes.

Barn og unge som har opplevd samlivsbrudd mellom foreldre kan være en gruppe med spesielle behov, som kan ha utfordringer relatert til gjennomføring av skoledagen og ellers. Disse kan ha nytte av gruppesamtaler, og skolehelsetjenesten kan samarbeide med skolen om å tilby gruppesamtaler til disse.

Oppsummert forskning om effekt av gruppetiltak for barn og ungdom som opplever samlivsbrudd blant foreldre viser at slike tiltak muligens kan føre til at:

• Barna opplever mindre angst og en forbedret tilpasning til situasjonen rundt samlivsbruddet
• Foreldrene oppfatter barnas sosiale atferd, problemløsningsferdigheter og hvilke følelser de har i forbindelse med samlivsbruddet som forbedret
• Lærerne oppfatter at barna fungerer bedre på noen områder i skolesammenheng

Det er usikkert i hvilken grad gruppetiltak har effekt på en del andre rapporterte utfallsmål relatert til barns, foreldres og læreres opplevelse og oppfatning. Se nærmere detaljer under Forskningsgrunnlag fra Kunnskapssenteret (Forsetlund et al., 2016).

Tiltakene som er evaluert i Kunnskapssenterets rapport bygger på en forståelse om at samlivsbrudd fører til stress, forvirring og følelse av tap og sorg hos barna. Samlivsbruddet fører til at barnet hemmes i sin normale utvikling samtidig som at foreldrenes evne til å være tilstede som støtte for barnet, midlertidig reduseres. Situasjonen krever at barnet må tilegne seg ferdigheter som det normalt ikke har. I løpet av tilvenningsfasen til avbruddet i familielivet må man gjennom to prosesser: aksept og tilpasning (Forsetlund et al., 2016).

Det er en forutsetning at skolehelsetjenesten har et systemrettet samarbeid med skolen og at skolehelsetjenesten deltar i planlegging og tiltak i skolen. Se anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Evaluering av tilgjengelige programmer

I norsk sammenheng er det ikke gjort noen eksperimentelle evalueringer av effekter av grupper for elever som har opplevd samlivsbrudd, men det er gjort andre typer evalueringer.

Evaluering av Skilsmissegrupper i skolen (vfb.no) konkluderte med at barna evner å sette ord på det de opplever som vanskelig og formidle ønsker og behov til foreldrene (Voksne for barn, 2023).

Funn fra en norsk kvalitativ studie som intervjuet 28 ungdommer som hadde deltatt i ett av de to programmene nevnt over, underbygger at målgruppen oppfatter samtalegrupper som svært positive (Egge et al., 2014). Det er imidlertid mer uklart om slike programmer også påvirker atferdsmessige utfall slik som skoleprestasjoner og utagerende atferd.

Bakgrunn

Hvert år opplever mange barn og unge samlivsbrudd i familien. Se lenke for statistikk over skilsmisser: Ekteskap og skilsmisser (ssb.no). Det finnes ingen statistikk over samlivsbrudd for barn med foreldre som har vært samboere.

I de fleste tilfeller fører samlivsbrudd til store endringer av hverdagslivet; endret økonomi i husholdningen, kanskje endring av bosted, mindre samvær med én av foreldrene eller flytting fram og tilbake mellom dem. For noen barn og unge kan samlivsbrudd sammen med andre faktorer, bidra til økt risiko for emosjonelle og atferdsmessige tilpasningsproblemer (Nilsen et al., 2012; Amato, 2001). Det vil si, den økte sårbarheten kan antakelig blant annet tilskrives både selve samlivsbruddet og de forholdene og samspillet som har hersket i familien i tiden før bruddet (Kelly, 2000). Generelt sett er ikke forskjellen i risiko stor sammenlignet med risiko for barn fra intakte familier, men det er stor variasjon i reaksjoner på individnivå (Amato et al., 1991). Man har derfor som utgangspunkt at en del av dem som opplever samlivsbrudd kan ha behov for ekstra oppfølging og støtte. I litteraturen er denne andelen anslått til å utgjøre rundt 20 - 25% (Rich et al., 2007).

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid og samarbeid med skolen om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk læring- og arbeidsmiljø for elever, jf. forskrift for helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav f. Fravær kan blant annet forebygges og reduseres gjennom et godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø, se anbefalingen Psykososialt miljø.

Skolehelsetjenesten bør også bidra i oppfølgning av enkeltelever med bekymringsfullt fravær, da det blant annet kan være nyttig for eleven å snakke med noen som ikke er så nært knyttet opp mot skolehverdagen som læreren er. Skolehelsetjenesten har også kompetanse til å avklare eventuelle helserelaterte årsaker til fraværet og kan tilby hjemmebesøk der det er hensiktsmessig, se anbefalingen Hjemmebesøk.

Hyppig systematisk fravær, både udokumentert, dokumentert og i enkelttimer, samt svake og fallende skoleprestasjoner er viktige signaler (blant flere andre) som kan indikere en risiko for frafall, selv når disse signalene kommer tidlig på barnetrinnet. Risikofaktorene kan vise seg tidlig, også før skolestart.

Frafall i videregående opplæring øker risikoen for lav yrkestilknytning, helseplager, avhengighet av sosiale ytelser og kriminalitet (Hernes, 2010). I Norge er det ca. 30 % som ikke fullfører videregående skole i løpet av fem år etter ungdomsskolen. Frafallet er størst for yrkesfag og for gutter. Frafall er vanligvis siste steg i en kompleks og lang demotivasjonsprosess som begynner tidlig (Lillejord et al., 2015). Årsakene til frafall er sammensatte og omfatter faktorer på flere nivå; samfunn, institusjonelt og individnivå.

Hos den enkelte er helseproblemer, inklusive psykiske vansker, vanskelige sosiale forhold, foreldre med lav utdannelse og lav tilknytning til arbeidslivet og samfunnet for øvrig, svake norskkunnskaper, manglende grunnleggende ferdigheter i lesing og regning og svake skoleprestasjoner viktige forklaringsfaktorer for frafall (Hernes, 2010). Regjeringen har iverksatt flere tiltak for å redusere frafall (Lillejord et al., 2015), herunder 0-24 samarbeidet.

Hva viser oppsummert forskning?

En systematisk Campbell-oversikt basert på 152 studier viser at flere type programmer og tiltak kan bidra til å redusere frafall (Wilson et al., 2011). Denne oversikten er vurdert og gradert. For programmene samlet ble det beregnet at de øker sannsynligheten for å hindre frafall. I absolutte tall reduserte slike programmer og tiltak det gjennomsnittlige frafallet fra 21 % til 13 %. Se videre detaljer om effektestimat og gradering i tabellen i Forskningsgrunnlag.

I tillegg til den systematiske oversikten av Wilson et al. (2011) har Kunnskapssenter for utdanning publisert en rapport om «Frafall i videregående opplæring» (Lillejord et al., 2015). Denne beskriver 26 studier som er publisert etter søket til Wilson et al. (2011). Effektresultatene fra de nyere studiene er presentert som «positiv» eller «null» og det er ikke presentert hvordan resultatene fra disse nye 26 studiene samsvarer eller påvirker samlet effekt med de tidligere 152 studiene. Begge oversiktene konkluderer med at tiltak for å hindre frafall i skolen har positiv effekt.

Vurdering av forskningsgrunnlaget

De fleste evaluerte tiltakene som er beskrevet i oversikten av Wilson et al. (2011) er gjennomført i klasserommet, andre har vært skolebaserte tiltak utenfor klassen eller kommunebaserte programmer i form av veiledning og praktiske tiltak tilpasset den enkelte. En nærmere beskrivelse av tiltakene er redegjort for i den systematiske oversikten (Wilson et al., 2011). Programmene som viste effekt, varte i gjennomsnitt to år, og de fleste omfattet daglig kontakt med den enkelte eleven. Mange av programmene har derfor vært krevende, både organisatorisk og ressursmessig - både når det gjelder økonomi og personell. Av de effektive intervensjonene var oppfølging i forbindelse med fraværsregistrering blant de enkleste å gjennomføre. Skolehelsetjenesten bør derfor tilby seg å bidra inn i skolens oppfølging av risikoutsatte elever.

Tilknyttede vurderinger

Lærerne har lang erfaring med å vurdere endring av funksjonsevne hos elevene. Systematisk oppfølging av endring kan fange opp elever med vansker i en tidlig fase. I noen tilfeller kan skolen iverksette tiltak innenfor egne rammer, i andre tilfeller er det aktuelt å samarbeide med helsetjenesten eller andre. Gjennom tiltak overfor ungdommen selv og skolens ansatte kan skolehelsetjenesten bidra til et inkluderende skolemiljø, som en parallell til satsningen i arbeidslivet og NAV for voksne arbeidstakere (Haugland et al., 2009). Se anbefalingen Psykososialt miljø.

I den yrkesaktive befolkningen blir det gjort en systematisk vurdering av helsetilstand ved fravær fra jobben. Det finnes også et omfattende regelverk knyttet til legemeldt fravær, med vekt på samarbeid mellom arbeidsgiver, fastlege, bedriftshelsetjeneste og NAV. Blant ungdom er det ved skolefravær ikke nasjonale føringer for samarbeid mellom skolen, skolehelsetjenesten eller andre tjenester.

Et viktig tiltak er å sikre gode rutiner for å følge opp elever med systematisk og/eller høyt fravær, blant annet ved rutinemessig henvisning til skolehelsetjenesten og fastlege. Resultater fra en stor undersøkelse i videregående skole i Hordaland fant at 40 % av elevene med høyt fravær (15 % fravær eller mer siste semester) ikke hadde kontakt med noen av de inkluderte helsetjenestene i den aktuelle perioden (skolehelsetjeneste, fastlege, helsestasjon for ungdom, spesialisthelsetjenesten, herunder psykisk helsevern) (Askeland et al., 2015).